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問診票ダウンロード

当院ではご来院時に問診表をご記入いただいております。こちらのページで事前に問診表をダウンロード・印刷できますので、ご来院前にゆっくりとご記入いただくことができます。ご来院の際には、ご記入いただいたものを、受付にお渡しください。

■一般問診票 PDF PDF形式・問診表 A4たて1ページ (138KB)
■お子さま用の検診調査票 PDF PDF形式・お子さまの検診調査表 A4たて1ページ (100KB)

問診表は、PDF形式のファイルとなっております。PDFデータを見るには、 Acrobat Reader が必要です。Acrobat Reader はアドビシステムズ社より、無償で配布されています。

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アドビシステムズ、Acrobat Reader及びAcrobatのロゴマークは アドビシステムズ社の登録商標です。

JR高崎線 神保原駅徒歩7分
〒369-0306 埼玉県児玉郡上里町七本木955-9

0495-33-0141

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私たちスタッフは一人一人の患者様にしっかりと治療説明をする時間をとても大切にしています。ですから基本的に完全予約制とさせて頂いています。
ですが、その日のうちに痛みを取り除く、もしくは軽減する事も歯科医療のあるべき大切な姿と考えていますので、急患様も随時受付しております。お気軽にご相談下さい。

診療時間表

平日:9:30~12:30 / 14:00~18:30
土曜:9:30~12:30 / 13:30~18:00
休診日:日曜・祝日・木曜

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